Det är inte det intressantaste, åtminstone.M mattoys skrev:
Det viktiga är att reda ut varför det blev fel. En olycka har sällan en ensam orsak. Det finns en orsakskedja som om den hade brutits hade kunnat förhindra olyckan. Vad som ska ändras för att en sådan orsakskedja inte ska dyka upp igen är det absolut viktigaste i en haveriutredning.
En sådan ändring är inte att skuldbelägga en person i kedjan som man anser har gjort fel och säga "gör inte om det!".
Det är givetvis oviktigt i det stora sammanhanget. Men för den utpekade hat det ju stor betydelse, denne kan ju få varning, tjänstedegradering, löneavdrag eller till och med sparken.P pmd skrev:
Men jag antar att du kanske menar att skriva borde.
Varje gång det händer en olycka kan man konstatera att det fattades något som kunde ha förhindrat olyckan. Det är inte nödvändigtvis fler och krångligare regler som behövs. Exakt vad som behöver ändras är upp till haveriutredningen att föreslå.Bo.Siltberg skrev:
Ja, det är mycket viktigt att information om en olycka får så stor spridning som möjligt.
Jag skriver hela tiden om hur en haveriutredning efter en olycka bör utformas. Eftersom det finns bättre insatta kritiker som inte tycker att dagens situation är den bästa, så tycker jag inte att jag behöver beskriva den.E El-Löken66 skrev:
Läs sista raden i inlägg #31 så kanske det klarnar.
Hobbyelektriker
· Värmland, Molkom
· 26 840 inlägg
Jag håller med dig. Jag funderar dock fortfarande på vilken arbetsinsats som är rimlig, av vem, och vem som skulle sätta upp nya arbetsprocesser etc. De få olyckor som sker utreds ju av ESV (med oklart resultat) men sedan har vi alla små tillbud som kanske hade kunna bli en olycka. Vem ska montören rapportera till? Tillbudet kan ju uppdaga brister i elfirmans rutiner och EKP, eller så kan det vara "fåniga" fel som att montören "glömde" något väsentligt och inte vågar rapportera.P pmd skrev:
Jag är heller inte förtjust i alltför krävande arbetsprocesser och detaljerade checklistor för det riskerar bara att få montören att sluta tänka själv. Det är i fall som detta en grundutbildning det handlar om, att behålla respekten för el, och att få tid till att tänka (vilket procedurer och ckecklistor kan hjälpa till med om det är bra utformade).
Det är mycket vanligt med att svar på detta forum säger "mät för att veta vad den blå är" etc. Hur skulle en sådan procedur se ut? Jag vet hur jag skulle utforma den.
Även tillbud skall rapporteras till AMV men antagligen gör det inte så ofta. Har själv varit med om det då en montör spänningssatte utgående matningar från ett kabelskåp trots att inget var anslutet i ytteränden (matning till vägbelysning). Vid uppställning av belysningsstolpe upptäcktes det att de oisolerade kablarna var spänningssatte. Gjordes en anmälan enligt företagets rutiner till AMV samt även i anläggningsägarens avvikelserapportering. Efter några veckor kom ett samtal från ESV som ville höra vad som hänt, varför det hänt och vad som hade gjorts åt saken.
Vet inte vad som hände med dom som spänningssatte kablaget, övriga klarade sig utan påföljder då riskanalyserna var i sin ordning och alla hade arbetat enligt hur riskanalysen var utformad
Då någon skadas och ambulans rings hakar automatiskt polisen på för att säkra bevis på plats och ta inledande uppgifter och upprätta en anmälan om arbetsplatsolycka.G Grottan skrev:
Shit! Här ligger man djupt begraven i isolering en helg och sågar hål i taket och så bara det rasar in svar (inte helt olikt lösull genom ett hål i taket)...
@pmd har fattat, men många andra har inte.
Min misstanke var att det lite var såhär: "Skyll dig själv", "Anmäler du råkar du illa ut", "Det där borde du fattat", "Man arbetar aldrig med spänning, det är grundläggande" utan att någon någonsin funderar över _varför_ personen gjorde som den gjorde. Jag kan då rakt säga att i en sådan miljö skulle jag aldrig ställa mig upp och säga att jag gjorde fel, jag fick en strömgenomgång, men den ledde inte till någon omedelbar skada.
@Bo.Siltberg sammanfattar en viktig tanke: "De få olyckor som sker utreds ju av ESV". Och då frågar jag mig, vem vid sina sinnens fulla bruk anmäler olyckor som inte kräver vård i den här kulturen? Hur vet vi att alla inträffade tillbud och olyckor faktiskt anmäls? Jag tror att mörkertalet är mycket stort, och allt som sägs i den här tråden får mig tyvärr inte att ändra uppfattning, jag hade gärna sett att jag hade haft fel uppfattning.
Jag är inte heller övertygad om att om någon inom flygbranschen struntar i en kontroll att detta automatiskt skulle leda till ett utpekande. Istället skulle man försöka ta reda på _varför_ personen i sig struntade i kontrollen, och baserat på resultatet av den anledningen vidta organisatoriska åtgärder för att förhindra återupprepning. Det är låg sannolikhet att någon skulle strunta i kontroller för att sitta på ett kontor och kolla tv, folk generellt försöker göra sitt bästa och ska därför också behandlas därefter. Annars kanske de slutar med det.
Tack till alla som bidrar med svar, fortsätt gärna diskutera. Det är många jag skulle vilja svara direkt, men det blir lite rörigt tror jag. Jag har själv inga färdiga svar på omfattning av utredningar med mera, men jag tror inte att de behöver vara så omfattande. Huvudsaken är inte utredningen i sig utan att komma bort från den skuldbeläggande kulturen och komma mot en olycksförebyggande kultur (ja, dessa är ömsesidigt exkluderande).
@pmd har fattat, men många andra har inte.
Min misstanke var att det lite var såhär: "Skyll dig själv", "Anmäler du råkar du illa ut", "Det där borde du fattat", "Man arbetar aldrig med spänning, det är grundläggande" utan att någon någonsin funderar över _varför_ personen gjorde som den gjorde. Jag kan då rakt säga att i en sådan miljö skulle jag aldrig ställa mig upp och säga att jag gjorde fel, jag fick en strömgenomgång, men den ledde inte till någon omedelbar skada.
@Bo.Siltberg sammanfattar en viktig tanke: "De få olyckor som sker utreds ju av ESV". Och då frågar jag mig, vem vid sina sinnens fulla bruk anmäler olyckor som inte kräver vård i den här kulturen? Hur vet vi att alla inträffade tillbud och olyckor faktiskt anmäls? Jag tror att mörkertalet är mycket stort, och allt som sägs i den här tråden får mig tyvärr inte att ändra uppfattning, jag hade gärna sett att jag hade haft fel uppfattning.
Jag är inte heller övertygad om att om någon inom flygbranschen struntar i en kontroll att detta automatiskt skulle leda till ett utpekande. Istället skulle man försöka ta reda på _varför_ personen i sig struntade i kontrollen, och baserat på resultatet av den anledningen vidta organisatoriska åtgärder för att förhindra återupprepning. Det är låg sannolikhet att någon skulle strunta i kontroller för att sitta på ett kontor och kolla tv, folk generellt försöker göra sitt bästa och ska därför också behandlas därefter. Annars kanske de slutar med det.
Tack till alla som bidrar med svar, fortsätt gärna diskutera. Det är många jag skulle vilja svara direkt, men det blir lite rörigt tror jag. Jag har själv inga färdiga svar på omfattning av utredningar med mera, men jag tror inte att de behöver vara så omfattande. Huvudsaken är inte utredningen i sig utan att komma bort från den skuldbeläggande kulturen och komma mot en olycksförebyggande kultur (ja, dessa är ömsesidigt exkluderande).