Efterspel efter strömgenomgång
Fick upp den här artikeln i mitt flöde
https://www.elinstallatoren.se/2021...ata-i-telefon-far-goras-vid-andra-tillfallen/
Hoppas att andra också kan läsa den.
Mina kommentarer, läs gärna artikeln först innan ni svarar:
Jag blir direkt provocerad av det faktum att man lägger nästan hela ansvaret på strömgenomgången på montören. Är det verkligen den här låga nivån som arbetsplatsolyckor utreds av elföretagen generellt är det bara olycksaligt dåligt i det här fallet? Man verkar inte ens ha försökt hitta orsaken till varför det hände, utan säger bara att montören inte följde regelverket. Snacka om enkel utväg och arbetsmiljöverket bara köper det.
Skulle det varit flygindustrin hade det kommit krav på utbildning, genomförande av åtgärder i kultur och generellt på en icke-individ-nivå och definitivt inte bara ett kort konstaterade att montören inte följde riktlinjerna och så är det färdigt med det.
Denna typ av utredning är exakt så man ska bete sig för att säkerställa att hålla anmälningsviljan på fortsatt mycket låg nivå. Strömgenomgång är allvarligt och när det sker ska det definitivt inte vara pinsamt, eller ett montörsfel, utan det ska nästan helt utan undantag vara ett organisatoriskt problem som ska lösas med organisatoriska åtgärder.
Även artikelns rubrik är ju bara ... knäpp. Den skuldbelägger ju också montören, och detta från en tidning som ges ut av en organisation som utger sig för att vilja öka elsäkerheten. I själva verket ger exakt sådana här artiklar snarare intrycket att de vill muta in området och tjäna extra pengar.
Men min fråga är också, till er som jobbar som elmontörer, är det verkligen exakt så här illa? Blir det alltid denna typ av skuldbeläggande vid fel, inte nödvändigtvis bara strömgenomgång, utan också vid tillbud eller andra typer av olyckor?
https://www.elinstallatoren.se/2021...ata-i-telefon-far-goras-vid-andra-tillfallen/
Hoppas att andra också kan läsa den.
Mina kommentarer, läs gärna artikeln först innan ni svarar:
Jag blir direkt provocerad av det faktum att man lägger nästan hela ansvaret på strömgenomgången på montören. Är det verkligen den här låga nivån som arbetsplatsolyckor utreds av elföretagen generellt är det bara olycksaligt dåligt i det här fallet? Man verkar inte ens ha försökt hitta orsaken till varför det hände, utan säger bara att montören inte följde regelverket. Snacka om enkel utväg och arbetsmiljöverket bara köper det.
Skulle det varit flygindustrin hade det kommit krav på utbildning, genomförande av åtgärder i kultur och generellt på en icke-individ-nivå och definitivt inte bara ett kort konstaterade att montören inte följde riktlinjerna och så är det färdigt med det.
Denna typ av utredning är exakt så man ska bete sig för att säkerställa att hålla anmälningsviljan på fortsatt mycket låg nivå. Strömgenomgång är allvarligt och när det sker ska det definitivt inte vara pinsamt, eller ett montörsfel, utan det ska nästan helt utan undantag vara ett organisatoriskt problem som ska lösas med organisatoriska åtgärder.
Även artikelns rubrik är ju bara ... knäpp. Den skuldbelägger ju också montören, och detta från en tidning som ges ut av en organisation som utger sig för att vilja öka elsäkerheten. I själva verket ger exakt sådana här artiklar snarare intrycket att de vill muta in området och tjäna extra pengar.
Men min fråga är också, till er som jobbar som elmontörer, är det verkligen exakt så här illa? Blir det alltid denna typ av skuldbeläggande vid fel, inte nödvändigtvis bara strömgenomgång, utan också vid tillbud eller andra typer av olyckor?
Millox.M Millox skrev:
Vissa är bara födda till att vara slarvar.
Kan hålla med om att privata samtal endast i undagtsfall ska hållas under arbetstid.
Denne montören var tydligen ökänd för att ha slarvat med säkerheten på sin förra arbetsplats också.
Sen en känga till arbetsgivaren som inte förser sina anställda med handsfree.
Men generellt stämmer din beskrivning annars, någon måste hängas och ofta kan det gå att hänga upp sig på teknikaliteter då som egentligen inte var relevanta för förloppet.
Men saker utreds av människor i flera led som saknar bristande tekniska kunskaper och då kan det inte gå annorlunda.
Om montören inte följer de rutiner och regler som företaget har för arbetet, och en olycka sker pga det så är det väl montörens fel?M Millox skrev:
Hade de varit brister i rutinerna och reglerna kring hur installation skall utföras så hade det varit ledningens fel på företaget.
Hobbyelektriker
· Värmland, Molkom
· 26 840 inlägg
Det låter ju som ganska grava fel montören gör, dock utan att veta några detaljer, och utan att veta vilka regler som elfirman har trummat ut till sina montörer i förväg. Och visst ser jag exempel på vad som händer när man lägger ansvaret för utförandet på en firma och inte en person, firman offrar sin personal när det kniper.
Jag skulle inte säga att det är generellt så. Det är inte generellt montörens fel att han eller hon inte följer de riktlinjer som sätts upp. Anledningen till detta är att vi inte känner till _varför_ riktlinjerna inte följdes. Pappret kanske säger "gör på detta väldigt komplicerade sättet som tar så lång tid i anspråk att det inte hinns på utsatt tid" medan personen gör på ett enklare sätt som förvisso riskerar strömgenomgång, men där det istället går att hinna med på utsatt tid. Är det då fortfarande montörens fel eller företagets som inte tagit till tillräckligt med tid?M mattoys skrev:
Men det jag vill komma åt är exakt det här, skuldbeläggandet av montören. Han (tja, eller hon) har inte följt riktlinjerna och därför är det fel. Det är som bekant ett ytterst effektivt sätt att få folk att inte rapportera incidenter, riskobservationer eller att mörka olyckor som inte leder till att personen måste söka vård?
Hur många gånger tror vi att denne montör gjort samma sak utan att det inneburit problem och hur många tror att han anmält det i den företagskulturen om han inte varit tvungen att söka läkarvård?
Kolla gärna på Sidney Dekkers presentationer på youtube, eller läs någon av hans böcker, de är bra på att visa varför det är felaktigt att lägga skulden på den enskilde.
Du verkar veta mer än jag, så givet innehållet i artikeln som underlag kan jag inte säga att han varken varit slarvig tidigare, eller att han tagit ett privat samtal. Detta är i del klandervärt om det skulle vara så, men inte till den grad att det bemyndigar till denna typ av häxjakt på personen i fråga.E El-Löken66 skrev:
Men det är tråkigt att det ska vara så, att personalen drabbas av att de gör fel. Och bristfälliga utredningar bidrar knappast till att elsäkerheten ökar.
Visst kan det absolut låta som allvarliga fel, men jag är mer inne på att artikelförfattaren, vi och utredarna använder förklaringsmodellen "loss of situation awareness", vilket är helt förkastligt. Vi vet helt enkelt mer om de förekommande riskerna än vad den aktuella montören gjorde vid det aktuella tillfället.
Det låter ju direkt anmärkningsvärt att företagen offrar personalen om det börjar blåsa. Går det att få reda på vilken typ av strukturerat och systematiskt elsäkerhetsarbete som IN bedriver och som filtrerar ner i elföretagen eller är det fortfarande på nivån muta in och mota bort?
Självklart är det montören som ska lastas, att ta ett telefonsamtal och fortsätta jobba på samma gång är så urbota korkat att ingen med den minsta självbevarelsedrift skulle göra det. För sysslar man med elinstallationer är alla arbetsmoment potentiell livsfarliga, för egen eller någon annans del, nu eller senare.
I princip så håller jag med, i första hand så ska man inte leta syndabock, utan utreda varför något hände och om det går att förebygga.
Men i det här fallet så verkar ju montören helt klart ha slarvat ordentligt. Arbeta lite med ena handen samtidigt som uppmärksamheten verkar ha legat på samtalet? Jag ser inte hur några rutiner kan rätta till den inställningen till arbetet.
Men i det här fallet så verkar ju montören helt klart ha slarvat ordentligt. Arbeta lite med ena handen samtidigt som uppmärksamheten verkar ha legat på samtalet? Jag ser inte hur några rutiner kan rätta till den inställningen till arbetet.
Ingen vid sina sinnens fulla bruk skulle ignorera en signal om hög temperatur på fel ställe i en kärnkraftsreaktor, och dessutom stänga av nödkylpumpar under ett haveriscenario. Och ändå är det exakt det som sker...E elmont skrev:
Exakt! Utreda vad som hände och förhindra att det upprepas. Det kan vara så att det ligger helt på personen, men jag är tveksam.S Strontus skrev:
I den montörens tunnel kan det mycket väl ha varit helt logiskt och inte det minsta riskfyllt, alternativt något som han eller hon gjort många gånger utan att det hänt något och får personen då beröm för detta, vilket kan vara sannolikt eftersom det då går fortare/han kan ta in extra jobb eller annat, då kommer också montören att fortsätta göra såhär. "Deviation from norm" för att citera Sidney Dekker.
Jag skulle vilja höra lite från @tommib om hur det går till i vården, för jag har en känsla av att det är lite person istället för organisation där också men jag vet inte?
Att ta bort det personliga ansvaret och lägga det på företaget fungerar inte, det spelar ingen roll hur många kurser och "blanketter" man fyller i för det kommer alltid finnas folk som beter sig som åsnor.
Det finns ett gammalt talesätt som gäller i allra högsta grad och det är Nått om att man inte lär med knoppen utan med kroppen.
Det finns ett gammalt talesätt som gäller i allra högsta grad och det är Nått om att man inte lär med knoppen utan med kroppen.
Fast telefonsamtalet var ju bara droppen som triggade olyckan.
Grundproblemet var ju att ledningen hanterades utan föreskrivna kontakter. Och dessutom hade kopplats till strömkälla.
Jag kan hålla med TS att i olycksutredningen borde man gått på djupet om vilket incitament som fick montören att bryta mot reglerna.
Samtidigt så måste man i säkerhetssammanhang i vissa fall ha en nolltolerans mot brott mot givna säkerhetsregler. Den här regeln följer du oavsett hur onödig du tycker att den är.
Min erfarenhet är att typer av ”haveriutredningar” tenderar att peka ut fel orsak till ett problem.
Olyckan är väl på många sätt klassisk. Det är inte enskild orsak. Montören har först brutit mot två regler. Det ”brukar gå”. Men det sänker marginalen, ställer onödigt höga krav på fokus och handlag. Sedan kommer trigger i form av telefonsamtalet. Koncentrationen avtar. Handlaget blir klumpigare. Hade han inte brutit mot de första två reglerna, så hade troligen inte telefonen orsakat en skada.
Grundproblemet var ju att ledningen hanterades utan föreskrivna kontakter. Och dessutom hade kopplats till strömkälla.
Jag kan hålla med TS att i olycksutredningen borde man gått på djupet om vilket incitament som fick montören att bryta mot reglerna.
Samtidigt så måste man i säkerhetssammanhang i vissa fall ha en nolltolerans mot brott mot givna säkerhetsregler. Den här regeln följer du oavsett hur onödig du tycker att den är.
Min erfarenhet är att typer av ”haveriutredningar” tenderar att peka ut fel orsak till ett problem.
Olyckan är väl på många sätt klassisk. Det är inte enskild orsak. Montören har först brutit mot två regler. Det ”brukar gå”. Men det sänker marginalen, ställer onödigt höga krav på fokus och handlag. Sedan kommer trigger i form av telefonsamtalet. Koncentrationen avtar. Handlaget blir klumpigare. Hade han inte brutit mot de första två reglerna, så hade troligen inte telefonen orsakat en skada.
Redigerat:
Kolla härifrån och några minuter framåt så förstår ni vad jag är ute efter:
Alltså, jag tycker att det är fel att tro att folk gör fel för att de är "åsnor" eller någon annan anledning som anklagar personen som gjort felet i fråga. Som han beskriver i sin presentation, den mänskliga faktorn är inte felet utan symptomet. Utredningen bör då också fokusera på hur det ska förhindras inte vems fel det är. Att fokusera på ansvaret är helt fel sätt att leda elsäkerhetsarbetet framåt.
Tråkigt att det fortfarande är så djupt rotat. Finns det någon som har exempel på elfirmor som jobbar framåtsyftande istället för bakåsträvande när det gäller elsäkerhetsfrågan?
Edit: Alltså, samma film/klipp, som ovan men cirka 33 minuter in för de som är lite otåliga och inte behöver höra om TMI.
Alltså, jag tycker att det är fel att tro att folk gör fel för att de är "åsnor" eller någon annan anledning som anklagar personen som gjort felet i fråga. Som han beskriver i sin presentation, den mänskliga faktorn är inte felet utan symptomet. Utredningen bör då också fokusera på hur det ska förhindras inte vems fel det är. Att fokusera på ansvaret är helt fel sätt att leda elsäkerhetsarbetet framåt.
Tråkigt att det fortfarande är så djupt rotat. Finns det någon som har exempel på elfirmor som jobbar framåtsyftande istället för bakåsträvande när det gäller elsäkerhetsfrågan?
Edit: Alltså, samma film/klipp, som ovan men cirka 33 minuter in för de som är lite otåliga och inte behöver höra om TMI.
Mitt intryck är att det är på väg åt rätt håll inom vården och att man försöker komma till rätta med strukturella problem. Dock finns fortfarande inslag av blame game.
Ärligt talat är jag inte jätteinsatt. De gånger jag själv har varit inblandad i någon form av händelseanalys har jag ändå uppfattat det som att man på riktigt velat reda ut hela händelseförloppet och om det finns systemiska faktorer som bidragit.
Med det sagt så är ett stort problem inom vården att vi ibland har helt orimliga förutsättningar för att göra vårt jobb. Man säger uppifrån (ffa politikerhåll) att vi ska lösa uppdraget med givna resurser men det är tydligt att det inte går.
Ärligt talat är jag inte jätteinsatt. De gånger jag själv har varit inblandad i någon form av händelseanalys har jag ändå uppfattat det som att man på riktigt velat reda ut hela händelseförloppet och om det finns systemiska faktorer som bidragit.
Med det sagt så är ett stort problem inom vården att vi ibland har helt orimliga förutsättningar för att göra vårt jobb. Man säger uppifrån (ffa politikerhåll) att vi ska lösa uppdraget med givna resurser men det är tydligt att det inte går.
tommib skrev:
Här finns mycket kritik från delar av elbranschen mot hur efterspelet efter strömgennomgång går till på sjukhus, det sägs ofta att läkare saknar kunskap inom detta, den tekniska biten och vilka tester som ska utföras.
Jag själv tycker det är lite respektlöst att uttrycka sig så, tror snarare det handlar om prioriteringar men just detta med att dela upp el i hushållsel och högspänning tror jag det kunde funnits lite fler nivåer av.
Men just för elarbeten finns det både lagar, föreskrifter och standarder att följa! Grundregeln är att aldrig jobba med eller nära spänning, måste man ändå det finns det fler regler och rutiner att följa! Men skiter man i det så är ju risken rätt stor att det går illa...
Givetvis är det väldigt tråkigt i varje fall det händer, men tyvärr är verkligheten sådan att det inte hjälper att ha rutiner om de inte följs...
Givetvis är det väldigt tråkigt i varje fall det händer, men tyvärr är verkligheten sådan att det inte hjälper att ha rutiner om de inte följs...
